La fatiga vocal

En la sociedad en la que vivimos actualmente, es frecuente que nos veamos obligados a enfrentarnos a diversas dificultades, miedo a fracasar, al aislamiento social y/o emocional…Son diferentes situaciones, que nos pueden llevar a un estado de tensión que haga que generemos determinados mecanismos de compensación y de defensa.

El término fatiga vocal se ha utilizado tradicionalmente, pero sin embargo no existe aún una definición que sea universalmente aceptada. La amplia mayoría de las personas, tienen un sentido interno de qué es la fatiga vocal, sin embargo, no tienen un conocimiento de la presencia de la misma, si no es tras el informe de un profesional de la voz. Podríamos decir, que la fatiga vocal, también llamado fonastenia, se refiere a la sensación de cansancio vocal que se genera tras un uso prolongado de la voz durante las tareas de habla o de canto.

La producción de una vibración que dé una voz con potencia y fuerza, su uso excesivo, y la falta de descanso y reposo de una manera adecuada, podría provocar fatiga vocal. Se trata de una condición clínica difícil de ver, ya que hay muchos factores que la producen: alteraciones neuromusculares, alteraciones biomecánicas, fuentes ambientales y también la psicofísica. También, puede ser una función de las estrategias utilizadas por las personas para adaptarse a largos periodos de fonación, la excesiva tensión muscular y la postura subóptima de los pliegues vocales o cuando no se ha realizado un calentamiento correcto y nos enfrentamos a una alta carga vocal.

En estos periodos de uso masivo de la voz de los que hablamos, la fonación hace uso de la musculatura extrínseca, cuando la fonación normalizada debería lograrse mediante el uso de la intrínseca. Cuando la musculatura extrínseca de la laringe se ve involucrada en la producción de la voz, esta puede fatigarse, ya que no está diseñada para ser utilizada con este fin.

La fatiga neuromuscular se produce por la reducción de la capacidad de los músculos para soportar la tensión bajo la estimulación repetida. Se puede observar fatiga y estrés durante el discurso, disnea, inestabilidad en el control de la frecuencia e intensidad de la voz, necesidad de toser y aclarar la voz, en incluso la persona puede presentar dolor en el cuello y en los hombros.

Con fatiga, la presencia de dificultades en el sistema fonatorio suele manifestare de manera progresiva. Los trastornos suelen iniciarse con fatiga al final del día o después de un largo período hablando. Después de un reposo vocal, frecuentemente remite la fatiga. El hecho de que nuestro cuerpo nos pida, de manera sistemática, un reposo después de un trabajo vocal, puede ser signo de que algo no funciona de forma correcta en nuestro sistema fonatorio (Borragán, 1999).

Por otro lado, la fatiga vocal, también puede estar relacionada con el cansancio corporal, y por eso, hay veces que después de un reposo adecuado y una noche de descanso, los síntomas de dicha fatiga remiten. Debido a esto, es muy recomendable realizar un reposo correcto, especialmente cuando la voz va a requerir un uso intenso al día siguiente. Pero además del reposo físico, no hay que olvidarse del reposo vocal.

La recomendación es restringir el habla, evitando las intensidades fuertes y el abuso vocal. Incluso estaría indicado el reposo vocal absoluto en situaciones especiales como puede ser una laringitis aguda infecciosa o un post operatorio de una lesión laríngea. Es importante darle tiempo a la mucosa laríngea a recuperarse de una forma más adecuada y rápida.

La salud vocal guarda una estrecha relación con el adecuado uso de la voz. Como logopedas, debemos saber observar y corregir aquellos comportamientos vocales negativos para poder ayudar a nuestros pacientes con el uso de técnicas correctas en la emisión de su voz.

Las causas que provocan una pérdida de calidad vocal, tanto en la voz hablada como en la cantada, pueden ser de origen diverso. Las alteraciones en el equilibrio de la mucosa que cubre la vía respiratoria, repercuten en la voz, por eso una de las causas más comunes de la fatiga vocal es el resfriado común. Cuando el estado catarral se localiza en el nivel de los pliegues vocales, la resonancia se realizará laríngea, por lo que los pliegues vocales deberán soportar el esfuerzo de una resonancia que no les es propia. Habrá que moderar la voz en estas ocasiones. Otros de los factores de los factores desencadenantes de la fatiga vocal son:

Mala clasificación vocal: cuando utilizamos una voz que no es la que fisiológicamente nos corresponde, desaprovechamos el potencial que nuestras estructuras nos pueden ofrecer y, además, ponemos en peligro a nuestro aparato fonador.
Mecanismo respiratorio inapropiado: Siendo esta una de las principales causas también. Por ejemplo, hay algunos cantantes, generalmente aquellos sin preparación técnica, que al cantar utilizan el aire de la parte superior torácica. Esto resulta poco útil, ya que la presión subglótica que requiere el mecanismo vocal se ve disminuida rápidamente. Esta insuficiencia de aire provoca que la persona deprima el esternón, y proyecte los hombros hacia delante, en busca de mayor cantidad de aire que le permita mantener dicha presión. Se obtiene así el efecto contrario, que el árbol respiratorio se cierre más y no aporte aire.
Técnica vocal inapropiada: Las técnicas vocales o métodos son muy variados, y cada profesional tiende a defender el propio. Hablar y cantar son actos que forman parte de nosotros y la técnica que utilicemos debe respetar la fisiología vocal para que no nos perjudique. Hay que conocer bien nuestra propia voz, y nuestros propios mecanismos; para no adoptar otros ajenos. Como profesionales debemos observar y preguntarle al paciente si al terminar la sesión se sienten satisfechos o, por el contrario, acaban fatigados.
Tabaquismo y alcohol: Ambas son sustancias irritativas que alteran el equilibrio de la mucosa respiratoria, modificando el timbre de la voz.
Alergias: Algunas manifestaciones alérgicas localizadas en la vía respiratoria alteran el mecanismo natural de la voz (Arfelis, 2005).

Los mecanismos biomecánicos de la fatiga vocal aún no se conocen claramente. Se observa mayor susceptibilidad entre las mujeres, debido quizá a la F0 más elevada de su voz, lo que conlleva mayor fricción de los tejidos. Entre los docentes, las mujeres doblan la incidencia de problemas vocales referidos por los hombres y muestran una tendencia mayor a desarrollar cambios patológicos en la superficie de los pliegues vocales.

Si la fatiga vocal no se trata puede causar alteraciones orgánicas. Además, es esencial un diagnóstico precoz para adecuar el correcto tratamiento. Igualmente, resulta imprescindible conocer y seguir unas pautas de higiene vocal. Esto debería ser algo que usase la población en general, pero más específicamente aquellas personas que usan su voz de forma profesional y/o ocupacional, así como las que tienen una mayor tenencia a presentar problemas de voz. Por lo tanto, aquí el asesoramiento tiene un peso fundamental.

La fatiga vocal también es típica durante el período premenstrual, asociada a la retención de líquidos, por lo que la masa de los pliegues vocales es mayor. Algunas mujeres detectan cambios en la voz durante el ciclo menstrual, sobre todo en la fase premenstrual. Esta afección es conocida como laringopatía premenstrual, y se caracteriza por disfonía leve, fatiga vocal y pérdida de las frecuencias altas. Es especialmente importante en las cantantes, ya que hasta un tercio de ellas lo refieren (Cobeta, 2013).

Según pasa el tiempo, la fatiga vocal puede cronificarse, o iniciarse al poco tiempo de comenzar a hablar. La calidad de la voz es variable. Puede aparecer una voz ronca y velada, además de tensa y destimbrada.

Por lo general, la fatiga vocal, se define clínicamente por sus síntomas. Concretamente, la persona percibe un aumento del esfuerzo fonatorio de la voz con el tiempo, que puede ir acompañado de una disminución de la función fonatoria. Los síntomas de la fatiga vocal no suelen aparecer de manera repentina, sino que van aumentando lentamente hasta que resultan un problema para la persona. Suele ser en ese momento cuando acude a un profesional.

Asociado a la fatiga vocal, frecuentemente podemos observar:

Escozor, picor, quemazón, irritación (parestesias)… a nivel laríngeo. Presentan molestias en garganta y cuello.
Tos seca y carraspeo, intentando liberar la secreción de los pliegues vocales.
Exceso de mucosidad en los pliegues vocales y sensación de un cuerpo extraño.
Reducción del control de calidad de voz, ya que se puede observar una falta de intensidad o potencia, la pérdida de frecuencias altas y dificultad para las notas graves.
Habla monótona.
Voz soplada.
Necesidad de tomar aire.
Cansancio muscular por el aumento de esfuerzo vocal y el malestar. Se prefiere el silencio al acto vocal.
Odinofonía.
Quiebres vocales.
Compromiso de la postura corporal.
Tensión cervical y garganta apretada.
Tensión en la zona superior del cuerpo.
Temblor en la voz, ya que la fatiga vocal generalmente resulta en una reducción del a capacidad de mantener los pliegues vocales con una tensión estable.

Al principio suele ser común notar una voz dura, con molestias hacia el final del día y con cierto grado de ronquera. Suelen presentar ardor o picazón en la laringe y, en ocasiones, la presencia de un cuerpo extraño que les obliga a toser o carraspear, generando así un efecto negativo. Generalmente, explican que llega un momento en el que la voz no llega al final de una jornada laboral, durante la cual se habrá estado realizando un sobreesfuerzo para mantenerla durante el día.

La ronquera, la disfonía, el cambio del sonido de la voz, suelen ser manifestaciones más tardías. La aparición de una disfonía suele indicar un trastorno de mayor importancia. Algunas veces la voz cambia de timbre (voz tomada, velada, rasposa, apretada, nasal, temblorosa…), en otras ocasiones se vuelve grave, fuerte, o muy aguda. Hay ocasiones, incluso, en las que la voz pierde su volumen habitual, transformándose en una voz sin intensidad, sin alcance y monótona. Otras, se rompe, produciendo “gallos”.

Puede ocurrir que, pese a la fatiga, la laringe tenga una apariencia normal. Hay que confiar en la descripción sintomatológica de la persona, que describe un aumento del esfuerzo con el uso continuado de la voz y del alivio tras el reposo, para el diagnóstico de la fatiga vocal.

La fonastenia puede ser pura o estar presente como síntoma de alguna otra patología. Diríamos que es una fonastenia pura cuando no hay alteraciones evidentes que la justifiquen, por el contrario, puede ser debida a la presencia de patologías laríngeas como quistes, edema de Reinke, nódulos, hemorragia, pólipos, úlceras de contacto…

Desde el punto de vista del rendimiento físico de una persona, la fatiga se manifiesta tanto por la percepción del esfuerzo asociado a la fonación como por la pérdida de fuerza de la contracción muscular. El paciente debe saber emplear una economía natural durante las actividades vocales. La persona que sufre esta fatiga vocal debe aprender a normalizar su voz, encontrando efectos melódicos y matices que contribuirán a mejorar el rendimiento vocal de acuerdo a sus necesidades.

Los estudios epidemiológicos y clínicos que se han realizado hasta ahora sobre los trastornos de voz indican que la fatiga vocal es uno de los síntomas más frecuentes e incapacitantes. Hasta un 80 % de los docentes pueden llegar a manifestar fatiga vocal, y que, en combinación con otros síntomas, puede llegar a provocar una pérdida de la capacidad laboral. Esto supone costes económicos personales y sociales asociados (Husson, 1962).

Es importante prevenir la fatiga, o no llegar a ese punto. Hablar con tensión producirá una voz disminuida, por el contrario, hablar de forma distendida nos dará una voz diferente, con flexibilidad y juego y mayor y mejor capacidad comunicativa. El secreto de muchos locutores, actores, buenos comunicadores es su capacidad de hablar de forma distendida. La tensión alimenta a la tensión y esto disminuye la capacidad vocal. Además, realizar un trabajo vocal largo requiere esta forma de habla, ya que sino la fatiga vendría fácilmente. Borragán dice que la mejor forma de hablar distendido es sentirse distendidos.

Otros buenos hábitos para prevenir este tipo de problemas en la voz consisten en desarrollar una técnica vocal correcta que ayude a usar la voz sin caer en la fatiga; reconocer los signos de cansancio y alteración; mantener una eufonía corporal; tener un buen control postural, utilizar un buen patrón respiratorio y saber cómo proyectar la voz sin esfuerzo; saber cómo controlar las situaciones de estrés emocional; evitar una voz monótona y utilizar un ritmo adecuado de habla.

Las investigaciones sobre la fatiga vocal también han estudiado el tiempo esperado de recuperación tras un sobreesfuerzo, comprobándose que el umbral de fonación, de media, en una hora, y el esfuerzo fonatorio percibido en un día. Aunque esto no es una ciencia exacta y existe una gran variabilidad interindividual (Titze, 1994).

Varios estudios han reportado que la F0 se incrementa con la fatiga vocal, mientras que otras investigaciones indican lo contrario. Las medidas estroboscópicas y aerodinámicas también se han utilizado para documentar la fatiga vocal en términos fisiológicos. Generalmente se han asociado con el cuadro de fatiga vocal un aumento de la velocidad de flujo transglótico, la disminución del tiempo máximo de fonación y un cierre glótico incompleto.

Netsell indica que las personas que padecen fatiga vocal pueden presentar una cualidad vocal soplada por la excesiva pérdida de aire mediante la glotis durante la fonación, o una cualidad de voz tensa por las compensaciones realizadas para disminuir el flujo transglótico.

El umbral de presión de la fonación se ha investigado como posible marcador en los supuestos cambios de viscosidad de los tejidos vocales durante la fatiga vocal (cambios biomecánicos). Otros estudios presentan evidencias sobre que la hidratación resulta importante en la regulación de la viscosidad de los tejidos vocales y que esta viscosidad es directamente proporcional al estado de presión de la fonación (Guzmán, 2013).

Sería conveniente que estudios futuros abordasen la relación entre fatiga vocal y otros trastornos de la voz, cómo responden distintos individuos a las tareas de sobreesfuerzo vocal y el tratamiento de los procesos neuromusculares.

Finalmente añadimos una serie de consejos extraídos de Marco Guzmán, útiles para evitar la fatiga vocal:

Es importante detectar aquellas personas propicias a presentar un cuadro de fatiga vocal, incluyendo a aquellas con riesgo ocupacional y a las personas para las que fonar resulta un esfuerzo.
Será necesario diseñar un programa completo de mejora en su técnica vocal, así como uno de higiene vocal.
Evitar hablar con gran intensidad durante un periodo prolongado de tiempo.
Explorar y modificar cuando sea necesario el ambiente de trabajo: la acústica que tiene el lugar, los elementos como alfombras y cortinas, la calefacción o aire acondicionado, el ruido ambiental…
Elaboración de estrategias compensatorias como el uso de un sistema de amplificación en el lugar de trabajo, aula…
Preparación técnica vocal específica en situaciones con una gran exigencia vocal. Aquí habrá que hacer especial énfasis en el entrenamiento de un patrón respiratorio eficaz y correcto.
Instruir teóricamente de aquellos factores que aumentan el riesgo de fatiga vocal.
No sobrecargar el uso de la voz realizando reposos vocales relativos y buscando un tiempo de recuperación adecuado.
Establecer un programa de calentamiento y enfriamiento de la voz.
Enseñar y pautar un programa correcto de hidratación laríngea.
Insistir en la importancia de solicitar ayuda de los profesionales de la voz en el caso de percibir algún síntoma de fatiga vocal.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Borragán, A; del Barrio, JA; Gutiérrez, JN. El juego vocal para prevenir problemas de voz. Ediciones Algibe. 1999.
Arfelis, C. T. (2005). Cantar y hablar. Editorial Paidotribo.
Cobeta I, Núñez F y Fernández S. Patología de la Voz. Ponencia Oficial Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. SEORL PCF. 2013
Guzmán, M., Malebrán, M. C., Zavala, P., Saldívar, P., & Muñoz, D. (2013). Cambios acústicos de la voz como signos de fatiga vocal en locutores de radio: resultados preliminares. Acta Otorrinolaringológica Española, 64(3), 176-183.
Husson, R. (1962). Physiologie de la phonation. Masson.
Titze, I. R. (1994). Fluctuations and perturbations in vocal output. Principles of voice production, 209-306.